证件名称 

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法人或其它组织 

名　  称 

组织机构代码 

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联系人姓名 

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申请人签名或者盖章 

申请时间 

所 

需 

信 

息 

情 

况 

所需信息的内容描述 

所需信息的用途 

选　　 填　　 部　  分 

所需信息的索引号 

所需信息的指定提供载体形式 

□　  纸面 □电子邮件 □光盘 □磁盘 

□　  若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 

是否申请减免费用 

□申请（请提供相关证明） 

□不申请 

获取信息的方式 

□邮寄  □快递  □电子邮件 

□传真  □自行领取/当场阅读、抄录